叶天士对经方的灵活运用

叶天士是清代著名的温病学家，虽然以创立温病学说而著称，但他在经方运用方面也有独特的见解和丰富的经验，主要体现在以下几个方面：

一、灵活化裁经方

• 根据病情加减药物：叶天士善于根据患者的具体病情和体质，对经方进行灵活加减。如在治疗湿温病时，对于《伤寒论》中的三仁汤，他会根据湿邪与热邪的轻重程度，适当调整杏仁、白蔻仁、薏苡仁等药物的用量，还会加入一些清热利湿或芳香化浊的药物，如滑石、通草、藿香等，以增强疗效。

• 化裁经方结构：他并非完全照搬经方的药物组成，而是根据病情的变化和病机的特点，对经方的结构进行巧妙调整。

例如，半夏泻心汤出自《伤寒论》，是治疗心下痞满的方剂。叶天士在运用此方时，会根据患者的湿热情况、中焦虚实等进行加减：对于中阳胃气不足、湿热内陷、蒙扰心包的患者，他会用半夏泻心汤去甘壅的草、枣，加枳实开痞、生白芍滋阴敛肝泄对于暑湿伤气、热；湿困中焦、不饥不食不便的患者，他会用半夏泻心汤去甘草、干姜加杏仁、枳实，以开宣肺气、化湿燥湿。

栝楼薤白半夏汤出自《金匮要略》，是治疗胸痹心痛的经典方剂。叶天士在运用此方时，会根据患者的具体病情进行加减。例如，对于因劳伤阳而导致的胸痹，他会用瓜蒌薤白白酒汤去白酒加桂枝、茯苓、生姜，以温通心阳，化饮开结。对于胸前附骨板痛，甚至呼吸不通的患者，他会用薤白、川桂枝尖、半夏、生姜加白酒同煎，以辛滑通阳，缓解疼痛。

二、拓展经方应用范围

• 异病同治用经方：叶天士打破了经方原有的主治病症范围，依据辨证论治的原则，将经方应用于多种不同的疾病。如他用桂枝汤治疗外感风邪所致的发热、汗出等症，并非局限于《伤寒论》中太阳中风证，还用于一些因营卫不和导致的自汗、虚劳等病症。只要辨证为营卫失调，无论病在何脏何腑，皆可运用桂枝汤调和营卫。

• 从温病角度用经方：在温病治疗中，叶天士也常常借鉴经方的思路和药物组合。如在治疗温热病邪入营血时，他借鉴了《伤寒论》中黄连阿胶汤的滋阴清热思路，用于治疗温病后期，肾阴耗损、心火亢盛之证，以黄连、黄芩清泻心火，阿胶、鸡子黄滋养肾阴，使心肾相交，水火既济。

三、注重经方的配伍规律

• 药物配伍精当：叶天士在运用经方时，非常注重药物之间的配伍关系。他深知经方中药物的君臣佐使配伍原则，通过合理搭配药物，以达到最佳的治疗效果。如在运用小柴胡汤时，他认为柴胡为君药，能和解少阳之邪；黄芩为臣药，与柴胡相配，增强清解少阳之热的作用；半夏、生姜和胃降逆，为佐药；人参、大枣、炙甘草扶正祛邪，调和诸药，为使药。他根据病情的轻重和兼证的不同，调整各药物的用量和比例，使配伍更加精准。

碰上正气虚弱的患者，即便使用峻猛的经方，如大承气汤，也会巧妙加入人参、黄芪等扶正之品，实现攻补平衡。

• 药性配伍巧妙：他善于运用药物的药性特点进行配伍。如在治疗湿热病症时，常将清热燥湿的黄连、黄柏与芳香化湿的藿香、佩兰配伍，寒温并用，使湿热之邪得以分消。同时，他还注重药物的升降配伍，如在调理脾胃时，常将升阳的葛根与降逆的半夏、厚朴等药物配合使用，以恢复脾胃的升降功能。

• 剂型的合理应用：对于急性病症，汤剂是首选，取其能快速发挥药效的特点；而慢性病需要长期调理，丸剂、膏剂就派上用场，方便患者长期服用。

四、强调辨证与辨病相结合

• 先辨证后用经方：叶天士强调在运用经方之前，必须进行准确的辨证。他通过对患者的症状、体征、脉象等进行综合分析，判断疾病的病因、病机、病位和病性，然后根据辨证结果选用合适的经方。例如，对于咳嗽一症，他会先辨明是风寒咳嗽、风热咳嗽还是痰湿咳嗽等，若为风寒咳嗽，且表证未解，他会选用麻黄汤或桂枝加厚朴杏子汤等经方进行治疗。

• 结合辨病选经方：除了辨证论治外，叶天士也会结合疾病的特点来选用经方。他在临床实践中认识到不同疾病具有不同的病理特点和发展规律，因此在运用经方时，会考虑疾病的具体情况。在辨病的基础上，结合辨证，将两者巧妙融合。例如面对咳嗽病症，他会依据患者的症状表现，看舌苔是黄腻还是白腻、脉象是浮数还是弦滑等，精准判断证型，再从众多经方中选取最合适的。若是风寒咳嗽，会选用麻黄汤、桂枝汤，要是风热咳嗽，或许就会借鉴麻杏石甘汤来加减化裁。

五、根据病邪性质加减

• 风寒病邪：若感受风寒之邪，在使用经方时，叶天士常以桂枝汤为基础进行化裁。若风寒较重，可加用防风、羌活等增强祛风散寒之力；如患者素有痰饮，易加用细辛、干姜等以温化寒饮。

• 温热病邪：对于温热病，若初起邪在卫分，以银翘散等为基础，常加用蝉蜕、牛蒡子等加强透表散邪之功；邪入气分，见高热、烦渴等，在白虎汤基础上可加黄芩、栀子等增强清热泻火之力；若热入营血，常加用犀角（水牛角代）、生地黄、赤芍、牡丹皮等以清热凉血。

• 湿热病邪：治疗湿热病，若湿重于热，以三仁汤为基础，常加用藿香、佩兰等芳香化湿之品；若热重于湿，则在茵陈蒿汤等方基础上，加用黄连、黄柏等苦寒清热燥湿药物。

六、根据患者体质加减

叶天士强调个体体质的差异对疾病的发生、发展和转归有着重要的影响。不同体质的患者，对药物的耐受性和反应也不同。因此，在运用经方时，他会根据患者的体质特点进行化裁。

• 体质虚弱：对于体质强壮的患者，在使用攻下类经方时，剂量可以适当加大；而对于体质虚弱的患者，则需要谨慎使用攻下之品，或在经方中加入扶正之药，以达到攻邪而不伤正的目的。对于素体气虚者，在使用祛邪方剂时，常加用党参、黄芪等补气之品，以扶正祛邪，如在解表剂中加黄芪防止解表过度耗气；若为血虚体质，在治疗时会加用当归、白芍等养血药物，如在调理脾胃方剂中加当归，防止药物伤血。

• 体质偏寒或偏热：偏寒体质者，用药时会适当增加温热药物，如在理中汤基础上可加附子以增强温阳之力；偏热体质者，则会减少温燥药物用量，或加用清热之品，如在使用桂枝汤时，若患者偏热，可去桂枝，加用知母、石膏等。

七、根据症状表现加减

• 发热：发热伴有恶寒，多为表证，在解表方中根据寒热轻重调整药物，如风寒重加麻黄、桂枝，风热重加金银花、连翘；若为潮热，属阴虚者加地骨皮、银柴胡等清虚热，属阳明腑实者加大黄、芒硝等通腑泄热。

• 咳嗽：咳嗽伴有咯痰清稀，多属寒痰，加用半夏、细辛、干姜等温化寒痰；若咯痰黄稠，为热痰，加用瓜蒌、贝母、桑白皮等清热化痰；干咳无痰，多为肺阴不足，加用沙参、麦冬、玉竹等润肺止咳。

• 疼痛：头痛若为风寒所致，加用川芎、白芷、细辛等祛风止痛；若为风热头痛，加用菊花、蔓荆子等清热疏风止痛。身体关节疼痛，属寒湿者，加用独活、桑寄生、威灵仙等祛风湿、通经络；属湿热者，加用防己、薏苡仁、秦艽等清热化湿通络。

• 呕吐：呕吐清水，属胃寒者，在方剂中加用吴茱萸、生姜等温胃止呕；呕吐酸水，属肝胃不和者，加用黄连、吴茱萸（左金丸之意）清肝和胃止呕；若呕吐伴有食滞，加用神曲、麦芽、莱菔子等消食化滞。

八、叶天士灵活化裁经方的一些具体医案：

桂枝汤化裁医案

• 案一：某患者寒伤卫阳，叶天士用桂枝汤去芍药，以通卫阳。因芍药偏于阴柔，在此不利于卫阳的通畅，去之可使桂枝更好地发挥温通卫阳的作用。

• 案二：王姓患者，三一之龄，脉沉细。用桂枝汤去芍药，加杏仁、薏苡仁。其中去芍药有扶阳之意，加杏仁宣肺止咳，薏苡仁祛湿，同时还有健脾补土生金之意，以治疗兼有寒湿的病症。

• 案三：某患者有表证且口渴，叶天士予桂枝汤去芍药，加杏仁、天花粉。去芍药以减少阴柔之性，加杏仁解肌祛风止咳，天花粉清热生津，以应对表证兼津伤之证。

小青龙汤化裁医案

某患者感寒引发伏饮咳喘，同时又有肝气上冲。叶天士用小青龙汤去麻黄、细辛、 甘草，加石膏。因麻黄、细辛辛温发散，易助肝气上逆，故去掉；保留桂枝平肝降冲， 白芍柔肝，半夏、干姜温化痰饮、健胃止呕，五味子收敛补肺肾、纳气平喘，加石膏清 理化热之邪，以适应既有伏饮又有肝气上冲的复杂病情。

麦门冬汤化裁医案

钱氏，脉右数，右降不及。叶天士用金匮麦门冬汤去半夏，加北沙参。因患者脉右 数，提示可能有热象或阴液不足，半夏性温燥，故去之，加北沙参增强滋阴清热之力， 以清养胃阴。

栀子柏皮汤化裁医案

治一人脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结，溺赤，属三焦病。叶天士以 栀子柏皮汤加味，原方为栀子、黄柏、炙甘草，因恶心，加生姜汁、半夏以和胃降逆； 因中痞便结，加枳实、杏仁，枳实苦寒泻痞，杏仁苦温宣肺；更用石膏独清阳明无形之 热，与栀、柏配伍，增强清热利湿作用，又因中痞恶心，去甘草以防其壅滞。

半夏泻心汤与乌梅丸化裁医案

在 “木乘土” 之证中，针对肝乘于胃，出现呕吐不食、吞酸、痞胀等症状，叶天士 将半夏泻心汤与乌梅丸法复合化裁。以人参、茯苓补胃，乌梅、白芍制肝，黄连、川楝 子降火，干姜、川椒辛热，与苦药成苦辛合降之效，再入半夏止呕吐，针对不同脉象和 兼症还有相应加减，如脉右坚有力、体不虚者，去人参、茯苓等。